Penolakan Klaim

Klaim Asuransi dapat ditolak karena beberapa faktor :

• Kesalahan atau kelalaian nasabah
• Pelanggaran terhadap ketentuan polis
• Kesalahan atau kelalaian Agen Asuransi
• Kesalahan atau kelalaian Perusahaan Asuransi

Kesalahan atau kelalaian nasabah adalah faktor utama dan penyebab terbesar ditolaknya klaim asuransi.Akar dari permasalahan adalah sebagian besar nasabah malas dan enggan untuk membaca buku polis.Berdasarkan survey yang dilakukan oleh klaimku.com lebih dari 90% nasabah asuransi TIDAK MEMBACA buku polis hingga resiko terjadi.Ketika resiko terjadi dan hendak klaim baru nasabah membuka dan membaca buku polis. Hal kedua adalah keengganan dari nasabah untuk bertanya secara lengkap mengenai polis asuransi yang mereka beli sehingga mereka tidak tahu apa manfaat polis beserta pengecualian dan syarat dan ketentuan untuk melakukan klaim. Alhasil ketika resiko terjadi mereka baru tahu bahwa produk yang diambil tidak sesuai atau tidak adanya perlindungan yang dibutuhkan.

Pelanggaran terhadap ketentuan polis bisa terjadi karena resiko tidak dijamin dalam pertanggungan, atau belum melewati masa tunggu untuk penyakit tertentu atau hal lainnya yang tidak sesuai ketentuan polis seperti kecelakaan yang terjadi dimana tertanggung melanggar hukum lalu lintas (Kasus Dul anaknya Ahmad Dhani).Maupun hal lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan buku polis.

Kesalahan atau kelalaian Agen Asuransi dalam hal penolakan terjadi karena agen asuransi melanggar ketentuan dan etik dalam penjualan seperti tidak mencantumkan informasi mengenai data identitas tertanggung secara jelas maupun tidak mencantumkan penyakit yang telah ada sebelumnya di SPAJ (Surat permohonan Asuransi Jiwa) sehingga ketika klaim diajukan, perusahaan asuransi dapat menolak dengan alasan adanya ketidakjujuran dalam pengajuan aplikasi. Tanggung jawab utama agen adalah menjelaskan seluruh peraturan dan ketentuan polis agar dimengerti oleh nasabah dan bukan hanya mengejar penjualan polis.

Kesalahan atau kelalaian Perusahaan Asuransi terjadi dimana perusahaan asuransi dengan sengaja atau lalai melanggar ketentuan hukum dalam kepengurusan klaim asuransi. Umumnya pelanggaran hukum terjadi karena perusahaan asuransi berusaha menolak klaim dengan segala cara tanpa memperhatikan aspek hukum yang berlaku. Paling sering terjadi adalah penolakan klaim karena perusahaan asuransi meminta syarat tambahan sebelum klaim dapat disetujui dan berusaha menolak dengan syarat tambahan tersebut.

Umumnya klaim akan ditolak berdasarkan 4 alasan diatas. Apabila anda mengalami kesulitan dalam kepengurusan klaim maupun menginginkan informasi dalam kepengurusan klaim dapat menghubungi Customer Service Klaimku.comuntuk mendapatkan konsultasi gratis secara online.

Alasan Klaim Ditolak – Masa Tunggu

Masa Tunggu menjadi salah satu alasan utama Klaim ditolak.Setiap klaim manfaat Asuransi memiliki masa tunggu yang berbeda.Untuk mengetahui masa tunggu dari masing-masing manfaat klaim, maka perlu untuk membaca buku polis.Berikut adalah 7 masa tunggu dari resiko kehidupan.

Kecelakaan: Untuk klaim manfaat Asuransi akibat Kecelakaan tidak ada masa tunggunya, biasanya begitu polis aktif, tertanggung secara otomatis tercover untuk setiap resiko yang terjadi akibat kecelakaan.

Kematian: Untuk klaim manfaat Asuransi akibat Kematian karena penyakit atau tutup usia secara alami biasanya 30 hari kalender sejak berlakunya polis.

Bunuh Diri: Untuk klaim manfaat Asuransi akibat Kematian karena bunuh diri biasanya setelah 1 atau 2 tahun sejak berlakunya polis tergantung masing-masing perusahaan Asuransi. Walau bunuh diri termasuk kesengajaan tetapi asuransi tetap memberikan manfaat kematian apabila bunuh diri terjadi setelah masa tunggu.

Penyakit umum: Untuk manfaat klaim rawat inap akibat penyakit umum seperti Diare, Thypus, Malaria, dan Demam berdarah (yang terjadi secara tiba-tiba/akut) biasanya masa tunggu adalah 30 hari sejak berlakunya buku polis kecuali Manulife masa tunggu manfaat klaim rawat inap 60 hari.

Penyakit khusus: Untuk manfaat klaim rawat inap akibat penyakit khusus seperti Diabetes, hypertensi, asma, wasir, dll (yang terjadi tidak secara tiba-tiba atau menahun/kronis) biasanya masa tunggu adalah 365 hari/1 tahun sejak berlakunya buku polis kecuali Manulife masa tunggu manfaat klaim rawat inap 60 hari untuk semua penyakit baik umum maupun khusus. Chubb Life masa tunggu penyakit khusus adalah 2 tahun.

Penyakit Kritis: Untuk manfaat klaim Penyakit Kritis seperti serangan jantung, koma, strok, kanker, dll (ada di daftar List penyakit kritis di buku polis) biasanya masa tunggu penyakit kritis adalah 90 hari kalender sejak berlakunya buku polis.

Pre Exiting Condition: adalah penyakit yang sudah ada sebelumnya, apabila di cover sesuai tercantum di buku polis biasanya masa tunggunya adalah 2 tahun sejak polis mulai berlaku.

Klaim akan ditolak apabila terjadi sebelum lewat masa tunggu. Masa tunggu dibuat untuk menghindari terjadinya resiko fraud/penipuan asuransi maupun untuk menjaga kesehatan keuangan perusahaan asuransi.Tiap perusahaan asuransi memiliki peraturan yang berbeda mengenai masa tunggu sehingga buku polis sangat perlu dibaca untuk menhindari kerugian akibat ditolaknya manfaat klaim dikemudian hari.

Prinsip Asuransi – Indemnity Clause

Pada dasarnya Indemnity Clause adalah klausal dalam asuransi yang menetapkan prinsip asuransi dalam memulihkan kerugian yang diderita oleh si Tertanggung, dengan catatan nilai manfaat yang diberikan tidak dapat melebihi nilai kerugian yang diderita oleh si Tertanggung sehingga Seharusnyalah si Tertanggung tidak mendapatkan keuntungan dari kerugian yang diderita. Dengan kata lain, asuransi berfungsi untuk mengemalikan kerugian sehingga sama dengan saat sebelum kejadian resiko itu terjadi. Indemnity Clause terdapat pada Asuransi Kerugian atau asuransi Umum dan tidak berlaku pada Asuransi Jiwa, karena pada asuransi Jiwa dan kesehatan, nilai jiwa seseorang dan nilai kesehatan seseorang tidak dapat di ukur dengan uang sehingga Indemnity Clause berlaku pada asuransi kerugian saja.

Dasar hukum Indemnity Clause ada pada pasal 252-253 dan 277-279 KUHD.Mengetahui adanya Imdemnity clause ini maka tidaklah bijaksana bila kita mengasuransikan barang/benda kita dengan lebih dari 1 asuransi Full Coverage. Karena bila ada 2 asuransi dengan pertanggungan penuh maka kita hanya bisa memilih 1 perusahaan yang akan di klaim dan dengan sendiri perusahaan satunya akan menolak klaim sehingga untuk apa kita membayar 2 premi untuk 1 pertanggungan. Tetapi berbeda, pada Asuransi Jiwa dan kesehatan kita boleh dan dapat membeli lebih dari 1 asuransi karena jiwa dan kesehatan tidak memiliki nilai yang dapat di ukur dengan uang.

Prinsip Asuransi – Utmost Good Faith

Utmost of good Faith adalah prinsip dimana kedua belah pihak yaitu Penanggung dan tertanggung diharapkan melakukan kontrak dengan itikat baik sehingga diharuskan masing-masing pihak mengedepankan kejujuran, integritas dan keprofesionalan dalam berkontrak. Kejujuran disini bagi si Pemegang polis dan atau tertanggung untuk memberikan informasi yang jujur di SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) atau form aplikasi asuransi yang diberikan. Sehingga biasanya pelanggaran atas prinsip Utmost Good Faith ini maka biasanya Penanggung bukan hanya menolak klaim, tapi juga akan memutuskan kontrak polis secara sepihak tanpa mengembalikan premi yang sudah di bayarkan. Perlu di catat sebenarnya secara hukum memberikan keterangan palsu itu dapat di tuntut dengan pasal 263 KUHP dengan ancaman pidana 6 tahun penjara.Tetapi pada prakteknya sangat jarang Perusahaan Asuransi menuntut atau mengajukan gugatan pemalsuan dan pemberian keterangan palsu ini ke pengadilan, karena selain sulit untuk pembuktian juga biaya perkara yang besar sehingga tidak efektif bagi perusahaan asuransi untuk melakukan gugatan.Kecuali memang ada kerugian dalam jumlah besar yang diderita oleh perusahaan asuransi atas akibat adanya unsur penipuan yang dilakukan oleh si Pemegang polis atau tertanggung.

Maka baca dan pastikan data di SPAJ anda benar, sebelum menandatanganinya!

Prinsip Asuransi – Insurable Interest

Insurable interest adalah harus adanya hubungan yang dapat dipertanggunjawabkan atas orang yang mengasuransikan (Pemegang Polis) dan Tertanggung untuk menghindari penyalahgunaan polis. Kerap kali asuransi disalahgunakan untuk dijadikan alat penipuan oleh para mafia ekonomi dan white collar Kriminal (kriminal elit). Lemahnya penegakan hukum di Indonesia menyebabkan maraknya perbuatan kejahatan di bidang asuransi, sehingga tidak heran apabila perusahaan asuransi mengetatkan persyaratan penerimaan nasabah dan prescreening. Tugas ini banyak dibebankan kepada agent tetapi sayangnya, seringkali perbuatan criminal ini dilakukan oleh atau dibantu oleh agent asuransi itu sendiri.

Contoh Insurable Interest adalah seorang ayah membelikan asuransi untuk istri dan anaknya. Sehingga apabila sang ayah meninggal, kehidupan istri dan anaknya akan terbantu dengan adanya uang pertanggungan dari perusahaan asuransi. Insurable interest adalah mereka yang terpengaruh secara ekonomi dengan terjadinya resiko. Seorang lelaki membelikan asuransi untuk pacaranya bukanlah insurable interest, atau seorang sahabat membelikan asuransi untuk sahabatnya juga bukan Insurable Interest karena teman dan pacar tidak akan terpengaruh secara ekonomi apabila resiko terjadi. Peraturan di setiap perusahaan asuransi berbeda, cek terlebih dahulu sebelum membeli asuransi!

Prinsip Asuransi – Subrogasi

Subrogasi adalah suatu hak seseorang yang telah memberikan indemnity pada pihak lain yang secara hukum harus dilaksanakan berada pada posisi pihak lain tadi untuk memperoleh manfaat untuk kepentingannya segala hak dan kompensasi yang dimiliki pihak lain, terlepas hal itu dilaksanakan atau belum. Dasar hukum Subrogasi adalah pasal 284 KUHD, “seorang penanggung yang telah membayar kerugian sesuai barang yang dipertanggungkan, menggantikan si tertanggung dalam segala hak yang diperolehnya terhadap orang-orang ketiga berhubung dengan menertibkan kerugian tersebut” Penanggung dibatasi maksimal sebesar jumlah yang dibayarkan kepada tertanggung.

Prinsip Asuransi – Proximate Clause  

Sebab Langsung atau Proximate Clause adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan suatu rantaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat, tanpa adanya intervensi suatu kekuatan yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independent.Proximate cause adalah penyebab utama dari suatu kejadian yang menyebabkan kerugian dari suatu akibat.Ini juga adalah salah satu prinsip di Asuransi kerugian bukan dan tidak berlaku di Asuransi Jiwa atau kesehatan.

Penting bagi kita mengetahui prinsip asuransi diatas karena prinsip asuransi ini mengikat kedua belah pihak baik Perusahaan Asuransi sebagai penanggung dan Nasabah sebagai tertanggung atau penerima manfaat, karena Asuransi adalah kontrak penting yang bersifat jangka panjang dan masalah biasanya muncul di kemudian hari dan tidak muncul tiba-tiba sehingga dengan mengetahui prinsip-prinsip asuransi akan melindungi perusahaan Asuransi terhadap penipuan di bidang Asuransi dan melindungi nasabah sebagai penguna Asuransi.

Prinsip Asuransi – Konsensual 

Kontrak Asuransi dibuat oleh Penanggung secara sepihak dan harus disetujui oleh pihak Tertanggung.Tertanggung diberikan waktu untuk mempelajari polis dan memutuskan apabila ingin membatalkan atau meneruskan pertanggungan.Apabila Tertanggung membatalkan dalam jangka waktu masa leluasa (Free Look Period) Maka penanggung wajib untuk mengembalikan premi yang telah dibayarkan oleh si Tertanggung.Sehingga dengan disetujuinya polis itu dengan pembayaran premi, maka kedua belah pihak terikat dengan perjanjian polis dan perjanjian polis menjadi Undang-undang bagi si pembuatnya.KUH Perdata pasal 1338 (mengenai kebebasan berkontrak).

Mengingat adanya prinsip Konsensual, maka Tertanggung harus menyimpan buku polis dan segera meminta di cetakan kembali buku polis apabila hilang. Karena segala sesuatu perjanjian dan sengketa yang terjadi dikemudian hari akan sangat tergantung dari syarat-syarat dan ketentuan di Buku Polis. Interpretasi dan peraturan Perusahaan Asuransi di luar buku polis tidak dapat diterima di pengadilan apabila merugikan pihak Tertanggung.

Perusahaan asuransi yang semena-mena menerapkan peraturan diluar yang tertera di buku polis ke depannya akan dapat ditertibkan oleh Pihak OJK (Otoritas Jasa Keuangan dengan diterbitkannya peraturan OJK No1/ POJK 7/2013, yang mulai berlaku bulan Agustus 2014. Dengan sanksi di pasal 53 dapat berupa administrative hingga sanksi pencabutan ijin usaha.Sehingga pastikan perusahaan asuransi anda adalah perusahaan resmi yang terdafatar di OJK.